Als elke minuut telt

Mevrouw Yilmaz (86) kwakkelt met haar gezondheid en komt regelmatig bij de huisarts. Ze heeft eerder met haar huisarts gesproken over haar ideeën over behandeling en zorg voor de toekomst. Zo heeft ze laten vastleggen wat voor haar belangrijk is, waar haar grenzen liggen en wat ze wel en niet wil als haar gezondheid verder achteruitgaat. Ze spraken onder andere over beademing, reanimatie en opname in een verpleeghuis.

Een paar maanden later komt ze in het ziekenhuis terecht. Daar wordt opnieuw gevraagd naar haar wensen, waarden en behoeften, maar mevrouw Yilmaz is niet goed aanspreekbaar. Haar dochter probeert het zo goed mogelijk uit te leggen, maar twijfelt of ze het wel goed verwoordt. De informatie die eerder is besproken, is op dat moment niet beschikbaar.

Voor mevrouw Yilmaz en haar dochter voelt het alsof ze opnieuw moeten beginnen, terwijl die gesprekken al gevoerd zijn. Voor de zorgprofessionals betekent het dat ze beslissingen moeten nemen zonder volledig beeld van wat eerder is vastgelegd.

Dit is precies wat we willen voorkomen.

Waarom het delen van wensen, waarden en behoeften zo belangrijk is

Proactieve zorgplanning gaat over tijdig nadenken over wat belangrijk is in de zorg. Over wensen, waarden en behoeften rondom behandeling en zorg. Bijvoorbeeld welke behandelingen iemand nog wil, waar de grenzen liggen en wat kwaliteit van leven voor iemand betekent. Het doel: duidelijkheid op het moment dat het ertoe doet. Maar dat werkt alleen als die vastgelegde wensen en behandelgrenzen ook beschikbaar zijn voor de zorgprofessional die op dat moment betrokken is. Daar werken we binnen de usecase Proactieve zorgplanning aan.

Want als het goed geregeld is:

• hoeft een patiënt niet steeds opnieuw hetzelfde verhaal te vertellen
• ontstaat er meer regie over de eigen zorg en behandeling
• hebben zorgprofessionals inzicht in wat al bekend is
• en kunnen we beter passende zorg leveren

Dat is waar we het voor doen.

Het lijkt simpel, maar dat is het niet

In de basis klinkt het logisch: leg wensen, waarden en behoeften vast en zorg dat die gedeeld kunnen worden. In de praktijk blijkt dat een stuk complexer. We hebben te maken met verschillende organisaties, systemen en manieren van werken. Wat binnen één organisatie goed werkt, sluit niet automatisch aan op een andere. En zodra je informatie wilt uitwisselen, moet alles wél op elkaar aansluiten. Dat vraagt om samenwerking én om nieuwe afspraken.

Vier uitdagingen die tegelijk spelen

De zorgprofessional legt samen met de patiënt de wensen, waarden en behoeften vast. Om die goed uitwisselbaar te maken, zijn er vier dingen nodig:

1. Kennis bij de patiënt. Niet iedereen weet dat het mogelijk is om de informatie over wensen, waarden en behoeften vast te leggen. Of bij wie dat kan. En soms weten mensen zelf nog niet goed wat ze willen. Het is dus goed om thuis alvast het gesprek op gang te brengen.
2. Vaardigheden van de zorgprofessional. Het gesprek voeren over proactieve zorgplanning vraagt om specifieke vaardigheden. Denk aan gesprekstechnieken, omgaan met emoties en het herkennen van het juiste moment. De manier van werken moet regionaal goed worden afgestemd, omdat de informatie nu door meer zorgprofessionals kan worden geraadpleegd.
3. Databeschikbaarheid. We willen de vastgelegde informatie uitwisselen. Daarvoor moet die informatie op een uniforme manier worden vastgelegd, in systemen die allemaal net iets anders werken. Dat betekent in de praktijk:
   • dat we met elkaar afspreken welke informatie we vastleggen
   • dat die informatie op een eenduidige manier wordt ingevoerd
   • dat iedereen dat ook op dezelfde manier doet
   • en dat de informatie vervolgens op de juiste plek zichtbaar is voor andere zorgprofessionals. Zorgprofessionals moeten dus ook weten waar ze deze informatie kunnen vinden.
4. Regionale afspraken. Zodra we informatie delen, werken we niet meer alleen voor onze eigen organisatie. Eigenlijk wordt de hele regio een ‘collega’. Daarom moeten we afspraken maken over verantwoordelijkheden, werken volgens een gezamenlijke werkwijze en zorgen dat iedereen die afspraken ook kent en naleeft. Dat vraagt om afstemming, draagvlak en vertrouwen. Én om een gedrags- en cultuurverandering.

Samen bouwen aan iets nieuws

We merken dat dit traject tijd kost. Soms meer dan we vooraf dachten. Maar dat heeft een reden. We zijn niet alleen iets aan het verbeteren, we zijn echt iets nieuws aan het opbouwen. Iets wat alleen werkt als alle onderdelen samenkomen.

Daarin zetten we stappen. Soms klein, maar wel gericht op een situatie waarin vastgelegde wensen en behandelgrenzen beschikbaar zijn, begrepen worden en gebruikt kunnen worden. En uiteindelijk weer terug bij waar we begonnen: betere, passende zorg, op het moment dat het nodig is.